La asistencia médica a los enfermos es un acto esencialmente humano con una dimensión ética. Un buscador en la deontología médica, P. Peiro, nos dice: “No se puede vivir sin una regla moral a la cual estén sometidas nuestras acciones“.
El médico en ejercicio deberá tomar decisiones que pueden llegar a influir sobre la libertad o la vida humana. Deberá resolver problemas que no dependen solamente de sus conocimientos científicos, sino de sus creencias y de sus convicciones humanistas. La conciencia de nuestros propios límites, el respeto por la dignidad humana, la capacidad de ponerse en el lugar del paciente, por ejemplo, van a influir de forma evidente en la asistencia médica. Así sensibilizado con el aspecto humano de la enfermedad, el médico puede comprender que está en presencia de un ser completo que sufre y que tiene necesidad de la ciencia.
Existe una ética general y una ética específica de la medicina cuyos orígenes se confunden. La historia de la ética médica es la historia de los ideales profesionales y de los valores asociados que influyen en la función del médico. Estos ideales éticos fueron desarrollados y codificados en cada época por los médicos más renombrados, y constituyeron las normas que se imponían los practicantes. Desde el alba de la Humanidad, ha habido una imbricación entre religión y medicina. No es, pues, sorprendente que la ética religiosa tenga un sitio particular en la deontología médica. Asimismo, en otras épocas, los médicos han descubierto la aplicación médica y social de los ideales enseñados por filósofos y pensadores: los pitagóricos, los estoicos y otros.
La deontología ha variado en función de las épocas históricas y de las situaciones sociales de la Humanidad. Ante estas fluctuaciones, el hombre ha tratado de establecer una deontología permanente.
Demos un vistazo a la historia de la deontología y a su evolución ante los grandes problemas de ayer, de hoy y de mañana. No podemos precisar el momento en que surge la deontología médica, porque nos encontramos en presencia de un proceso continuo en relación directa con la evolución del género humano. La evolución de la deontología médica está marcada, principalmente, por una serie de códigos médicos históricos, que son no solamente códigos deontológico propiamente dichos, sino textos presentados bajo forma de reglas y de preceptos.
En Mesopotamia, bajo el reinado de Ur Nammu (2050 a. C.) se dictaron una serie de reglas médico-legales, consideradas por algunos autores como el primer código deontológico conocido de la Humanidad. Este código ha sido reencontrado en Susa, inscrito en 21 columnas. Uno de los bajorrelieves nos muestra al rey de Babilonia recibiendo unas normas de manos del rey sol.
El Código de Hammurabi, primer reglamento jurídico regidor del acto médico, contiene alusiones claras en cuanto a los honorarios médicos, así como a las sanciones previstas en caso de errores terapéuticos. En general, este código trata de la relación entre los médicos, los pacientes y la sociedad.
Menos conocidos que el juramento de Hipócrates, los “consejos de Esculapio”, destinados a los estudiantes de medicina, constituyen un texto magnífico sobre las bases y las motivaciones de la profesión médica. Se revisan detalladamente los deberes, así como los sacrificios y las satisfacciones que implica el ejercicio de la medicina. Es un conjunto deontológico que difícilmente se puede sobrepasar. He aquí algunos puntos:
“¿Deseas ser médico, hijo mío? Esta aspiración es la de un alma generosa, la de un espíritu ávido de ciencia. ¿Has pensado bien lo que será tu vida? Deberás renunciar a tu vida privada.
Mientras que la mayoría de tus conciudadanos, una vez cumplidas sus tareas, pueden aislarse, lejos de los inoportunos, tu puerta deberá estar siempre abierta para todos.
Si amas la verdad, deberás callarla, sin embargo. Deberás ocultar a algunos pacientes la gravedad de su mal; porque esta verdad podría herirles. No pretendas enriquecerte con esta actividad. Te lo he dicho: es un sacerdocio y no sería decente que obtengas ganancias tan importantes como las de un comerciante de aceite o un comerciante de lanas.
Estarás solo cuando estés triste, solo cuando estudies, solo rodeado del egoísmo humano.
Si estimas el hecho de ser pagado con el alivio de una madre, con la sonrisa de aquel que ya no sufre, entonces… hazte médico, hijo mío”.
La afirmación “A excepción de las fuerzas ciegas de la Naturaleza, todo lo que vive o muere viene de Grecia” es aplicable, en parte, a la deontología médica. La concepción griega de la práctica médica ha dominado durante la Antigüedad en el Mediterráneo. La doctrina que toma su impulso en la costa oeste del Asia Menor y que, a continuación, se extenderá a todo el mundo griego, hunde sus numerosas raíces también en la civilización minoica, en la asirio-babilónica y en la civilización egipcia (es de esta última, según L. Entralgo, de donde surgirá la deontología griega). Por otra parte, no olvidemos que los personajes que conocemos no son sino representantes de un sistema que se extiende tanto en el espacio como en el tiempo, y que es el resultado de siglos de búsquedas protagonizadas por los filósofos jónicos e italo-griegos del siglo VI a. C., hasta la muerte de Galeno a fines del siglo II d. C.
Como escribió W. Jaeger en su Paideia, los siglos VI y V a. C. constituyen, desde el punto de vista de la ética y de la aplicación social de la medicina, un momento extraordinario de la Historia. El médico de tendencia hipocrática ejerce según ciertos principios éticos, basados en su amor por la ciencia y por la Humanidad. “Allí donde hay amor por el hombre, hay amor por la ciencia” (Preceptos, 6).
Los textos de contenido ético más evidente son el “Juramento”, “Los preceptos”, “Del médico” y “De la decencia”.
El Juramento será el texto más extendido del Corpus Hipocraticum, desde la Constantinopla del siglo X (punto culminante del humanismo bizantino) hasta la Venecia del siglo XIV (primera edición impresa del texto), desde la bula Quod jusicurandum (1531) del papa Clemente VII, hasta la Asociación Médica Mundial (1948). Todas las normas deontológicas que encontramos en este texto tienen una base y un objetivo común: ayudar al enfermo y proteger su integridad personal. El hecho de que estos principios sean formulados en unas normas generales refleja, por otra parte, un elemento propio de la medicina antigua: “La convicción de que el médico y el paciente son seres de igual valor, que su relación es decisiva para el ejercicio de la medicina y que en esta relación, el interés del enfermo es lo más importante”.
El principio de “actuar a favor y no en perjuicio de” expresa claramente la filosofía médica hipocrática, que se esfuerza por el arte de restablecer la salud. He aquí una actitud profesional y ética fundamental que se encuentra en todos los autores del Corpus Hipocraticum.
En el texto encontramos dos partes: la primera se refiere al comportamiento deontológico de la medicina, y la otra, a las obligaciones (no legales, sino de compromiso privado) que contrae con su maestro y la familia de su maestro. Algunos ven en estas últimas obligaciones una intención utilitaria, basada en intereses económicos y sociales por parte del que enseña. Creemos que esto debe ser interpretado, más bien, como la relación Maestro-Discípulo, como dice Edelstein, “una paternidad espiritual del maestro hacia su discípulo”.
La referencia a la adquisición de virtudes como la pureza, la santidad y la justicia, expresa toda una ética de vida del médico. Esta concepción no admite la existencia paradójica de una doble moralidad, una privada y otra profesional, porque, como dice el texto: “mi vida es mi arte”.
Otros escritos del Corpus Hipocraticum abordan también el tema de la deontología. Un texto que pertenece a un grupo de obras tardías, “Del médico”, comienza por dar algunos consejos claros sobre la necesidad de unificar el comportamiento deontológico con el aspecto estético del médico.
Prueba de esto es el texto “Prestancia del médico”, según el cual el médico debe ser respetable, perfumado con ungüentos de buen aroma, “de aspecto aseado” y, en fin, “muy ordenado en su vida, porque esto tiene buenos efectos sobre su reputación; que su carácter sea el de una persona de bien, seria y afectuosa hacia todos”.
Del mismo modo, en el tratado “De la decencia”, volvemos a encontrar la cuestión de la imagen ideal del médico. Aunque hayan recibido honorarios por la práctica médica y la enseñanza, los médicos hipocráticos insisten mucho en el rechazo del deseo de posesión y del ánimo de lucro.
Desgraciadamente, hoy podemos constatar que un buen número de las enseñanzas hipocráticas siguen siendo teóricas: desde la aceptación de los límites de nuestras posibilidades hasta el principio de “actuar a favor y no en perjuicio”, o la concepción holística del ser humano.
Asaph Ben Berachiach (siglo VI d. C.), discípulo judío de Hipócrates, ha respetado su juramento moral. Su código ha sido largamente expandido en las escuelas médicas de Alejandría y de Palestina. Asaph consideraba la medicina como un sacerdocio y una religión. Creó una escuela en la que, para entrar como discípulo, era necesario responder a unos criterios, entre los cuales los de orden moral eran los más importantes. Su juramento presenta gran semejanza con el de Hipócrates.
Este código deontológico se imponía a los discípulos como complemento ideológico de su formación, para transmitirles normas morales elevadas e inspiradoras de la acción médica.
Con la caída del Imperio romano, la medicina se separa en dos ramas: la del árabe, con su eclosión científica y cultural, y la de los monasterios de la Edad Media. Las dos ramas terminarán por converger cinco siglos más tarde en Salerno. Allí tendrá lugar una reestructuración de la medicina, tanto desde el punto de vista de los conocimientos y del tipo de enseñanza como desde el punto de vista del comportamiento del médico en su profesión (enseñar gratuitamente a los pobres, no enseñar nada erróneo, no administrar malos medicamentos, aportar ayuda a su escuela, etc.).
Los monasterios han tenido un papel decisivo en la conservación del conocimiento y han aportado una contribución importante al aspecto humanitario.
El cristianismo transforma la concepción de la ética médica. Tanto el médico como el enfermo deben seguir en su vida un modelo de moralidad muy clara: las enseñanzas religiosas.
En el curso de la Edad Media, la evolución de la ética profesional médica está unida a la tradición cristiana, judía o islámica.
El código deontológico de Lafranc y Arnaldo de Vilanova ilustra cómo la ética médica occidental de la Edad Media estaba netamente influenciada por la religión cristiana. Las normas de carácter religioso y su sentido cristiano obligaban moralmente al médico a ayudar a los pobres gratuitamente, de lo cual, ocasionalmente, debía hacer juramento.
En la época medieval, el cristianismo no oculta el juramento de Hipócrates. Al contrario, después de eliminar las invocaciones a los dioses griegos, este juramento permanece entre los médicos cristianos como un código trascendental.
En el mundo islámico, además de la influencia de la estructura social y económica y de la tendencia a un conocimiento más técnico, la vida religiosa y los preceptos del Corán constituyen la base de los principios éticos.
Mahoma habría dicho: “La primera de las ciencias es la teología, el cuidado del alma; y la segunda, la medicina, el cuidado del cuerpo”.
El principal responsable de la creación de hospitales, Haroun al Rashid, decreta en 1876 la construcción de centros de atención y de hospitales alrededor de toda nueva mezquita, porque esta es la actitud caritativa para con los enfermos prescrita por el Corán. Estas indicaciones, más la adaptación del juramento de Hipócrates a la fe islámica, hacen que los médicos árabes apliquen una técnica exigente.
“La oración del médico” de Maimónides (Moshé ben Maimón Rambam), redactada en la baja Edad Media, es una oración en la cual el médico pide la inspiración necesaria para cumplir su misión de forma digna y correcta. Pide inspiración para amar su arte, para preservarlo del cebo de la ganancia, de la ambición y de la gloria, que empañan la práctica médica. Pide estar siempre presto y entusiasta para ayudar a los enfermos, para que ningún pensamiento extraño desvíe su atención y pueda “reconocer la enfermedad”.
Uno de los primeros tratados de ética médica del mundo árabe es el Ishag Ibn Ali Al Ruhawi, y se titula “Ética práctica de los médicos” (Adab al Tabib). Deja entrever su esfuerzo para descubrir la vía real del acto médico, más allá de los conflictos con las normas culturales de los ideales filosóficos griegos y los profetas islámicos.
Contemporáneo de Al Ruhawi, Isaac Israelí ejerce como médico en Egipto y en Túnez. Sus trabajos han sido traducidos a varias lenguas y utilizados por los médicos medievales. Conservamos el “Libro de las exhortaciones a los médicos”, que explica de una forma similar a la moderna los preceptos relativos al crecimiento, y las necesidades y las respuestas que es necesario aportar al paciente. Se trata de un código en parte religioso (los deberes en atención a Dios), en parte moral y en parte legal. En esta época, la religión, la moral y la ley, que hoy están netamente separadas, estaban íntimamente unidas entre sí.
Estos textos y otros como “El libro del médico espiritual” de Al Razi, han constituido la base ética de la época y han tenido influencias en diferentes lugares y tiempos. El mundo musulmán ha sido un gran motor para la medicina medieval europea.
El Renacimiento ha constituido un nuevo nacimiento de la cultura clásica griega y romana, así como una tentativa del pensamiento humano para escapar de los límites impuestos por la Iglesia y el Estado, a fin de poder experimentar, observar y deducir sin prejuicios ni dogmas, en concordancia entre la religión y las nuevas tendencias seculares.
Pese a que en 1750 aún domina la regla según la cual “el médico debía ser cristiano” y el primer acto oficial de los nuevos médicos parisienses era una visita colectiva a la catedral de Notre Dame, donde prestaban juramento de defender la religión católica, es evidente que del siglo XV al XVIII se produce una secularización, lenta pero progresiva.
Aquí hay un paso a la moral filantrópica. Este fenómeno, asociado al poderío creciente del poder civil y a las transformaciones de la vida social, permite el desarrollo de una medicina legal y del derecho médico, que conocerá mayores progresos en el siglo XIX. La codificación de las obligaciones profesionales y sanitarias plantea cuestiones de orden médico-legal y la aplicación de la deontología.
A principios del siglo XIX aparece el Código de Percival, que constituye el primer código de la etapa moderna de la historia de la deontología médica.
La separación entre deberes religiosos y civiles, prudente al comienzo, se volverá neta y decidida en los siglos XVIII y XIX. A partir de este momento, aparecen dos comportamientos éticos dentro de la práctica médica: el médico religioso y el secular. Este último y su voluntad de dar un fundamento racional a la moral médica, suplantarán poco a poco a la medicina religiosa.
El proceso de secularización, que pone en juicio ciertos aspectos de la existencia, tendrá influencia sobre el mismo acto médico.
En 1803, T. Percival (miembro del Manchester Royal Infirmary) edita su “Ética médica”. Explica, de forma simple, cómo debe comportarse el médico con sus colegas, y cómo, a través de unas normas, puede mejorar la idea de servicio ofrecido al paciente y a la sociedad. En verdad, este código es una guía práctica para resolver problemas y situaciones concretas, tanto en el terreno hospitalario como en el privado; aborda igualmente la legislación y las relaciones con los farmacéuticos. El código ético de la American Medical Association, (1847) se inspira muchísimo en él.
El siglo XX vivirá un proceso técnico-científico, con unos problemas y situaciones que se convierten en otros tantos dilemas graves desde el punto de vista ético, y que han sacudido una deontología médica carente de bases filosóficas y morales.
Como ejemplos, podemos citar:
Hemos visto cómo los griegos supieron conjugar el interés hacia el desarrollo técnico y las normas éticas de la profesión. Es indispensable –y hoy, más que nunca, nos damos cuenta de ello– la existencia de un equilibrio perfecto entre la ética y la ciencia. “La ética no debe quedarse a la zaga del avance científico, sino que debe preceder a toda ciencia”.
El progreso científico y tecnológico, las posibilidades de acción sobre el enfermo y la de mantener la vida o la de provocar la muerte nos hacen más conscientes de la necesidad de unas normas éticas claras acerca de lo que es lícito o ilícito, acerca de los límites de nuestra libertad de acción. Esta necesidad se destaca tanto más cuando, como ocurre en la actualidad, la ciencia y la técnica progresan más rápido que el establecimiento de una legislación apropiada, planteándose nuevos problemas inimaginables hace tan solo algunos años. El especial trabajo del médico y su posibilidad de una influencia decisiva sobre el ser humano y la sociedad han exigido siempre una elevada categoría moral, que se ha apoyado en códigos médicos y aún menos en leyes que reglamenten su conducta.
La segunda mitad del siglo XX dio nacimiento a unos códigos y declaraciones confeccionadas con objeto de responder a este requisito de normas claras en lo ético y moral. La ética, que durante un tiempo había sido relegada a una parte ínfima a causa del impulso irresistible de la tecnología, es más que nunca necesaria. Las muchas reuniones médicas nacionales e internacionales se han hecho eco de esta necesidad.
En la actualidad algunos consideran que el “Juramento hipocrático” está desfasado, aunque ha sido difícil mejorarlo o reemplazarlo. La Declaración de Ginebra, que traduce en lenguaje moderno el trasfondo del juramento griego, ha sido adoptada por la O.M.S. en 1848. Y en 1949, la 3.ª Asamblea de la Asociación Médica Mundial ha adoptado su Código Internacional de Ética Médica, dividido en tres vertientes: los deberes de los médicos entre ellos, los deberes de los médicos en general y los deberes de los médicos hacia el paciente. Seguidamente vendrían otras declaraciones que incidirían sobre problemas nuevos de urgente consideración.
Estas son las principales:
Las declaraciones de Percival han resuelto algunos problemas éticos en nuestros días; sin embargo, en vista de la rapidez del progreso científico, son insuficientes. La avalancha de situaciones y de dilemas éticos derivados de las investigaciones de las últimas décadas ha sorprendido al legislador, que va con más lentitud. He aquí algunos ejemplos: secreto médico e información, práctica de la terapia de la hipnosis y de la sofrología, interrupción voluntaria del embarazo o el derecho a la vida, la investigación clínica, el perjuicio terapéutico, la ética y la industria farmacéutica, la mala práctica y la negligencia, la huelga de médicos y el sindicalismo, le ética en tiempos de guerra, le ética de la formación profesional, la inseminación artificial, la eutanasia, la informática y la deontología, la especialización, los bancos de órganos y de esperma, la adopción prenatal, la inducción del sexo, la prospección genética o la búsqueda de grupos humanos de un tipo particular, la utilización de productos farmacológicos capaces de modificar el comportamiento humano, el eugenismo, la producción de microbios…
“En lugar de resolver los problemas del mundo, la ambición científica a veces parece divertirse en crear otros nuevos”, nos dice Duellwe. Las últimas investigaciones han desbordado la máquina legislativa, de manera tal, lenta y pesada, que no existen leyes para encuadrarlas. “¿La ciencia se nos está escapando de las manos?”, se pregunta H. Componer. El hombre se encuentra en una peligrosa situación: como Prometeo, ha traído el fuego del cielo, y este fuego puede hacerle mucho bien, pero puede destruirle igualmente.
Van Deussselaer nos habla del “conocimiento peligroso” y lo define como “el conocimiento que se ha acumulado mucho más rápidamente que la sabiduría para utilizarlo”.
Hemos llegado a un punto en que se hace difícil juzgar si el proceso científico y tecnológico es bueno o es malo. Se hace cada vez más marcado el divorcio entre el poder de la ciencia y los principios que permiten aplicar la misma de una manera sensata.
Frente a estos problemas éticos, comprendemos que nuestra dificultad se debe a una falta del conocimiento adecuado de los factores profundos que rigen el proceso social e individual.
Aquellas religiones y filosofías que orientan con conciencia ética, nos llevan a preguntarnos si es posible la existencia de una ética médica universal o natural. Se trataría de una deontología respetuosa de la naturaleza humana y aceptada por todos los hombres de buena voluntad. Una ética que pueda aplicarse a cualquier situación histórica o social.
El médico debe poseer una claridad de espíritu suficiente como para dictarle su conducta y permitirle cumplir con su deber, evitándole la confusión y la incertidumbre éticas. Estos principios, como afirmaba Horacio, “permiten a la ciencia engendrar la virtud.”
“Cualquiera que sea el medio en el que ejerza el médico, su objetivo será siempre el mismo: ayudar al paciente. Los principios de la ética médica continuarán sirviéndole de guía para determinar lo que mejor le conviene al paciente, a sí mismo y a su profesión.”
(Dwight C. Wilbur, Asociación Médica Americana)
Debe haber pues, unas normas atemporales, unas responsabilidades concretas inherentes a la decencia médica, una expresión de ética constante, más allá de la situación socio-histórica.
La medicina es algo más que la conjugación de conocimientos y de actividades. La medicina es ciencia; es economía y política; es arte en el sentido hipocrático; es ética y religión: cuatro motores que lo ponen en movimiento y le dan su auténtico valor. La deontología ha de reunir, en consecuencia, estos hitos esenciales para ser asimismo un valor atemporal.
Dr. Antonio Alzina
Doctor en Medicina
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